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重疾險定義規范征求意見:病種數從25增至31

來源:慧保天下| 2020-04-01 08:40:30| 461人閱讀| 0條評論
摘要
3月31日,備受行業關注的《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版(征求意見稿)》正式由保險業協會對外發布,并征求意見。此次修訂一個很大的改變在于,基于重大疾病評估模型,量化評估重大程度,并結合定義規范性和可操作性,將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病,并適度擴展保障范圍。

千呼萬喚始出來!

3月31日,備受行業關注的《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版(征求意見稿)》正式由保險業協會對外發布,并征求意見。

目前行業使用的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》還是2007年制定的,出臺時對于規范行業,推動重疾險發展起到重大作用,但10多年來,隨著人均壽命的提高、重大疾病發生率的改變、醫療技術水平的提升等,原來有關健康險、重疾險的許多規則確實已經出現與現實市場不相適應的情況。

而與此同時,重疾險逐漸成為人身險行業最重要的險種之一,數據顯示,2018年疾病保險的保費收入達到3553億元,在健康險業務中占比達到65.2%。而疾病保險又以重疾險為主,重疾險在疾病險保費中占比高達89.42%,且重疾險保費增速達到41.4%。

面對如此重要的險種,修訂其疾病定義使用規范,無疑迫在眉睫。

正是在這種背景下,中國保險業協會在中國銀保監會指導下啟動了《重大疾病保險的疾病定義使用規范》的修訂工作。

據保險業協會相關負責人透露,此次重疾定義修訂以“科學規范、符合實際、適度前瞻”為總體原則,修訂工作則主要圍繞以下三方面展開:

一是進行科學測算,夯實重疾定義修訂數據基礎。

運用大數據分析等科技手段,結合人工驗證審核,對行業約2900款重疾產品、超過3億條相關承保理賠數據進行了多維度精細化測算分析,對保險事故原因、病種分型、惡性腫瘤分期等進行了分類統計,并參考《中國衛生健康統計年鑒》等權威數據源,建立了保險業首個重大疾病評估模型,對疾病的“重大”程度進行科學量化分析。

二是開展國際比較,廣泛借鑒國際保險市場經驗。

收集超過20個國家和地區保險市場的重大疾病定義標準,重點選擇了英國、韓國等代表市場,對現行規范中的疾病定義進行詳細的對比分析。

三是加強內外部協作,完成業內和醫學專家論證評審。

建立行業聯動工作機制,加強內部調研,綜合行業經驗和醫學權威標準,形成規范修訂版初稿,并通過行業內論證。同時,加強與中國醫師協會合作,組織11家三甲醫院多學科醫學專家學者,先后召開3輪醫學專家論證會,確保符合醫學最新實踐,今年1月,規范修訂版通過了醫學專家評審。

據悉,本次征求意見工作將分兩步走:一是先行對保險業內進行意見征求,并根據反饋意見進行完善;二是在完成行業意見征求后,還將聯合相關機構,面向全社會公開征求意見。

整體來看,此次重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂主要體現在以下幾個方面:

01

建立重大疾病分級體系,惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病有了輕重度之分

近年來,重疾險產品種類愈發豐富,很重要的一個特點就是“輕癥”“中癥”等概念的出現,但由于行業對于這類概念并沒有統一的概念,各公司基本都根據自身實際劃定定義,導致不同產品之間實際缺乏可比較性。

此次修訂就首次引入輕度疾病定義,將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病,按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。

通過科學分級,一方面充分適應了醫學診療技術發展,將部分過去屬于重癥疾病,但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病,使賠付標準更加科學合理。

另一方面,也適應重大疾病保險市場發展實際,對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業標準,規范市場行為。

02

甲狀腺癌沒有剔除,但根據疾病嚴重程度進行了分級,并按照嚴重程度進行賠付

是否將甲狀腺癌剔除出重疾范疇,一直是行業討論的熱點問題,因為從臨床來看,大多數甲狀腺癌治療簡單,預后良好,且花費較低,并非典型意義上的重疾。而隨著環境的改變,甲狀腺癌又已經成為最高發的癌癥類型之一,將其納入重疾險保障范疇,將顯著增加重疾發生率,提高重疾險保障成本。

從此次發布的征求意見稿來看,并沒有完全剔除甲狀腺癌,而是將它根據疾病嚴重程度進行了分級,并按照輕重程度進行分級賠付。

03

病種數量從25種擴展到28種重度疾病以及3種輕度疾病,擴展保障范圍

此次修訂另外一個很大的改變在于,基于重大疾病評估模型,量化評估重大程度,并結合定義規范性和可操作性,將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病,并適度擴展保障范圍。

其中,3種新增的重度疾病類型包括嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎。3種新增的輕度疾病則如上文所述是對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥進行科學分級后,新增的對應的3種輕度疾病的定義。

在現行規范中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤,本次也是依據上述分級原則,納入了規范修訂版輕度惡性腫瘤,如包括黑色素細胞瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚癌、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說,對消費者的保障更加全面了。

04

擴展疾病本身定義范圍,優化定義內涵

根據最新醫學進展,此次修訂擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術4種疾病的保障范圍,完善優化了嚴重慢性腎臟病等疾病定義。

05

取消某些不合理規定,使賠付條件更為合理

根據最新醫學實踐,此次修訂放寬了部分定義條目賠付條件,如對“心臟瓣膜手術”,取消了原定義規定的必須“實施了開胸”這一限定條件,代之以“實施切開心臟”,切實提升了消費者的保障權益。

06

采用可量化標準,減少主觀判斷,引用標準更加客觀權威

盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷,使重大疾病的認定更清晰、透明;如對惡性腫瘤分級,現行規范僅參考了世界衛生組織(WHO)《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD)的惡性腫瘤類別,本次在原定義基礎上,引入了世界衛生組織(WHO)《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態學標準,使定義更加準確規范,最大程度地避免了可能出現的理賠爭議和理解歧義。

07

描述更加規范統一

此次修訂中,也對一些內容的描述更加規范統一,如在人體損傷標準相關內容上,對現行規范中“肢體機能完全喪失”的表述,修改為使用行業標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》中“肌力”的相關表述,描述更權威,更統一,消除廣大消費者對于重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。

從目前流傳出的種種觀點來看,重疾險疾病定義修訂之后,重疾險產品設計思路或隨之出現變化,比較主流的觀點是,這將給予險企更多選擇空間,同時賦予產品更低的價格,更靈活的重疾險產品設計以及定價或許就要來了。

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